PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 CIWARU

Jalan Raya 11 April Desa Linggajaya Kecamatan Ciwaru Kabupaten Kuningan Provinsi Jawa Barat 45583

Telp. 081911441122 Email : info@smanciwaru.sch.id / smanciwaru@gmail.com

Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 CIWARU

TAHUN PELAJARAN 2021 - 2022

 

Silahkan isi Formulir dibawah ini dengan LENGKAP  (gunakan huruf Kapital) untuk melengkapi pendaftaran : 

WAJIB DIISI DENGAN BENAR 

  • Tingkat : X Program : IPA atau IPS (Pilih salah satu)
  • NISN
  • Nomor Seri Ijazah dan SKHUN (bisa dikosongkan)
  • No Ujian Nasional (dari Kartu Peserta Ujian)
  • NIK (dari Kartu Keluarga)
  • Tempat dan Tanggal Lahir
  • Email dan No HP
  • Data Orangtua
  • Data Periodik

 

 

- Tingkat : Program:
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
c. NISN : NIS:
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP/MTs :
e. NOMOR SERI SKHUN :
f. No. Ujian Nasional SMP/MTs :
*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s/d 12
g. No. Induk Kependudukan (NIK) :
h. Tempat, Tgl Lahir :
i. Agama :
j. Kebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No. Telepon Rumah : No HP :
o. Email Pribadi :
p. Apakah Sebagai Penerima KPS
atau Penerima KIP 		: NO. KIP : NO. KPS : *)Kartu Perlindungan Sosial
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
q. Nama Ayah : Tahun Lahir :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ibu : Tahun Lahir :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
s. Nama Wali : Tahun Lahir :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t. Tinggi Badan : u. Berat badan : Kg
v. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 1) Lebih dari 1 km, sebutkan Km
w. Waktu tempuh berangkat kesekolah : 2) Jika lebih dari 60 menit, sebutkan Menit
x. Jumlah saudara kandung :
CATATAN PRESTASI
y.
BEASISWA
z.
Verifikasi :